脳の専門医 頭痛・もの忘れ・めまい・しびれ・脳ドック

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脳の専門医平岸脳神経クリニック

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初めて当院をご利用になる方は、あらかじめ問診票にご記入の上、お持ち頂きますと、待ち時間の短縮になります。

また、新たな症状がある場合や、前回の受診から時間が空いた方もご利用下さい。

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===== 共通の問診票(初診の方はこちらの記入を) =====

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頭痛外来の問診票

しびれ外来の問診票

禁煙外来の問診票

脳ドックの問診票

そうだんノート(もの忘れ外来)

 

※当院問診票の使用許可範囲は当院外来のみであり、無断複製・引用不可です。
使用希望の方は、個別に対応検討せさて頂きますので、FAXで御連絡ください。


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