問診票ダウンロード

初めて当院をご利用になる方は、あらかじめ問診票にご記入の上、お持ち頂きますと、待ち時間の短縮になります。

また、新たな症状がある場合や、前回の受診から時間が空いた方もご利用下さい。

※ご利用には「Adobe Reader」が必要です。

以下のバナーをクリックするとpdfファイルが開きます。

＝＝＝＝＝　共通の問診票（初診の方はこちらの記入を）　＝＝＝＝＝

＝＝＝＝＝　共通の問診票（再来の方はこちらの記入を）　＝＝＝＝＝

＝＝＝＝＝　外来別の問診票　＝＝＝＝＝

頭痛外来の問診票

しびれ外来の問診票

禁煙外来の問診票

脳ドックの問診票(pdf)

（脳ドックの問診票 エクセルxls）

＝＝＝＝＝　症状経過の記録　＝＝＝＝＝

そうだんノート（もの忘れ外来）

頭痛ダイアリー（成人用）

頭痛ダイアリー（高校生以下）

頭痛インパクトテスト(HIT-6)　｜　頭痛の重症度を評価します。

こちらでＷＥＢでＨＩＴ−６を計算できます。

頭痛の支障度（MIDAS）　 |　過去3ヶ月間の頭痛の支障度を評価します。

※当院問診票の使用許可範囲は当院外来のみであり、無断複製・引用不可です。
使用希望の方は、個別に対応検討せさて頂きますので、FAXで御連絡ください。