脳の専門医 頭痛・もの忘れ・めまい・しびれ・脳ドック

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脳の専門医平岸脳神経クリニック

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初めて当院をご利用になる方は、あらかじめ問診票にご記入の上、お持ち頂きますと、待ち時間の短縮になります。

また、新たな症状がある場合や、前回の受診から時間が空いた方もご利用下さい。

※ご利用には「Adobe Reader」が必要です。

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===== 脳ドックの問診票 =====

(脳ドックの問診票 エクセルxls

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===== 外来別の問診票 =====

頭痛外来の問診票

しびれ外来の問診票

禁煙外来の問診票

===== 症状経過の記録 =====

そうだんノート(もの忘れ外来)

頭痛ダイアリー(成人用)

頭痛ダイアリー(高校生以下)

頭痛インパクトテスト(HIT-6) | 頭痛の重症度を評価します。

こちらでWEBでHIT−6を計算できます。

頭痛の支障度(MIDAS)  | 過去3ヶ月間の頭痛の支障度を評価します。

※当院問診票の使用許可範囲は当院外来のみであり、無断複製・引用不可です。
使用希望の方は、個別に対応検討せさて頂きますので、FAXで御連絡ください。


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